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杨天真手术医生:糖尿病年轻化和1亿肥胖者

本文作者: 1个月前 (11-04)

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杨天真手术医生:糖尿病年轻化和1亿肥胖者

在一档综艺中,杨天真展示了给自己注射胰岛素的过程:短袖勒在肩膀上,她把左手抬高两厘米,暴露出更多的目标范围,紧接着右手攥着针管扎下去。一同参加节目的张雨绮在旁边愣了半秒,被惊出一声尖叫。

四个月后,她联系到上海华山医院减重及糖尿病代谢外科主刀医生姚琪远,决定通过减重手术来控制自己的体重,从而达到治疗糖尿病的目的。

减重手术和杨天真随即一同上了热搜,人们开始把肥胖作为一种疾病来重新讨论:它不仅会危及人的生命,在符合医疗指征的前提下,是能用外科手术干预的。据中国慢性病和危险因素调查数据显示:2010年我国的肥胖率为5.2%,如今已经快逼近9%,而中国1亿肥胖病人群中,肥胖及糖尿病正在呈现日益年轻化的趋势。

以下是姚琪远的口述:

杨天真决定切胃,是在她的一位朋友猝然离世后。

这位友人同杨天真一样身材丰盈,罹患糖尿病。网络上留下的最后一段直播记录:她在镜头前聊着聊着就倒了下去,再也没有醒过来。杨天真35岁,友人的年纪甚至更小一些。警钟被敲响了,杨天真在采访中说,自己的自律全部用在了工作上,她现在必须通过外力帮助自己健康。

在社交平台上,她告诉网友自己患糖尿病6年了。大家都知道她是那种很投入工作的人,不顾身体那种,这对身体的刺激影响非常大。最初,她并没有把这个病放在心上,平时靠吃两种进口的减肥药维持体重,即便如此,她身体的血糖数值还是偏高。

大众视野里,她是知名经纪人,拥有光鲜忙碌的职业,工作连轴转时十几个小时没有间歇。高强度的工作和过量体重,给杨天真的健康带来了沉重的负担,她也一直在承担损伤身体的后果。

实际上还有很多病人经历过、或正在经历这个犹豫挣扎的过程。他们一般潜伏在医院的减重群里,大一点的检测中心也有自己的“胖胖群”,群里除了做过手术的,还有对手术驻足观望的病人。杨女士做完手术后,在里面沉默了好几年的朋友都选择把手术给做了。

这些肥胖的人对病情常常是后知后觉的。很多人一开始找到我,都没什么症状。于是我只能问他,你血糖高不高?血压呢?都说不高,都认为自己身体状况一切正常。他们的答案是诚实的,但身体的反应不那么诚实:有些人血压稍微高一点,就会头胀头痛,有些人就十分钝感,血压升得很高,感受并不强烈。而我们的大脑、肌肉天天倚赖糖来运转,就算你在这方面的感受非常淡薄,但长时间地迟钝下去,健康就会一点点被疾患啃噬。

前两天我们内分泌科转诊了一个糖尿病27年的肥胖病人,血糖控制不佳,视物模糊,腿麻,来的时候她拄着拐杖,家人在旁边小心搀扶,去检查时医院工作人员也全程推着车,生怕一个不小心她就摔倒了。这是一种病程走到晚期才会出现的脆弱——长期过高的血糖影响了视网膜的微血管,而周围神经的病变让他的腿从脚底麻到了根部,肢体活动也受到限制。

体重指数(体重Kg/身高㎡)大于27.5的糖尿病病人可以选择手术治疗,而她的体重指数已经到30.1了。

当时内分泌科与我们给她做了评估,认为她整体的病情是往“衰”走的,在目前的措施治疗下会越来越差。在国际及我国肥胖与糖尿病治疗指南上,15年以上的糖尿病就算通过手术逆转效率也是低的。

好在这个病人一直用胰岛素治疗,胰岛功能还比较乐观。整个手术非常成功,她的体重从术前的80公斤降到了75公斤,餐前胰岛素剂量从24、20、24个单位,降到了15、15,15;长效胰岛素从40个单位降到了26;糖化血红蛋白从11.9%降到了9.6%。正常人的空腹血糖是3.89~6.1。这是一个非常大的改变了,她在“衰”的边缘攀住了悬崖,看到了手术治疗的希望。

更极端的例子是人还没到摇摇欲坠的状态,心肺功能的衰退已经无法让其立马做手术了。有个病人的BMI(体重指数)只有40左右,一开始他尝试着自己通过运动减肥,结果一段时间后身体就吃不消了。他喘得呼吸都很痛苦,心跳得受不了,腹部变大,下肢的皮肤变得很肿很硬,甚至整个阴囊都肿了起来。

这是心肺功能衰退导致的一个严重的水肿。他入院后,我们多学科会诊制定了治疗方案:帮他强化心脏功能、利尿疏导并使用无创呼吸机辅助呼吸。但最后的评估结果仍够不到耐受手术及麻醉的标准:心脏射血分数还是非常低。在心功能这么弱的情况下,他是无法上手术台的。麻醉一上、手术一做,他心脏承受不住,就会走掉。

这个病人却异常坚持,和我们说不用担心,我签字,一切后果我自己负责。之前其他医院也做了一个同样情况很差的病人,他连房门都出不去,手术后这个人走掉了。

这不是急诊手术,所以这个病人再怎么哀求,我们也是不会给他做的,做了就意味着他会面对更大的死亡几率。他如果死了,这个板子砸下来,我们是要负责任的。

心肺功能是需要时间恢复的,我们在等待他恢复到能做手术的那天。

肥胖病人不该走到这一步再来寻求外科手术的帮助。一是他的身体条件可能连动手术的最低标准都达不到了,二是即使做了,手术的效果也会被打折扣。盲目的害怕只会被病情慢慢消耗。

减重手术有其严格的手术治疗指征:BMI(体重指数)大于32.5的单纯性肥胖病人,或伴有糖尿病和代谢性疾病、BMI大于27.5的肥胖病人,应该来医院寻求外科手术的干预。换成更形象的说法,当男性的腰围大于90公分,女性的腰围大于85公分,他们几乎就无法自己通过运动和控制饮食来减重了。

在贫穷的年代,大家认为肥胖还是美的。现在审美彻底变了,大家慢慢发现肥胖和糖尿病是一个紧密相连的正相关关系,也让它变得不再是一个年龄问题:它蔓延到了更大范围的年龄群体。

同时,高血压、高尿酸、脂肪肝、脂肪浸润性肝炎甚至肝硬化、睡眠呼吸暂停综合症,女性的不孕、月经失调,都随着肥胖而来。然而很多爸爸妈妈来见我们,一开口还是问,为什么一定要开刀?我完全可以让我小孩通过锻炼,控制饮食来达到治疗的目的。肥胖?这怎么能是疾病呢!

肥胖年轻化与二次创伤

不仅整个国家的肥胖率在升,它所覆盖到的人群也越来越年轻化。糖尿病正在低龄化。

我接触过最年轻的病人,只有十二岁,是一个从小胖起来的孩子。他吃的比一般的成人都多,十岁的时候空腹血糖到了二十几,血压飙到了两百多。这是一个非常惊人、远超同龄人的数值。

他被判断为单纯性的肥胖。很多小胖墩在妈妈肚子里时营养物质就很好,所以一出生的体型就很大。在中国,父母、外公外婆、爷爷奶奶,一个孩子经常有六个人照顾。他们会把所有的好东西都给他。而很多高糖高油的美食都是让人迅速发胖的热量炸弹,并且对内分泌的影响也很大。

另一个孩子甚至BMI(体重指数)到了67,他是我们收过的最重的孩子。在术后评估中,他恢复的情况不是很理想。我们就问他:“你原来喜欢喝的可乐还喝吗?”“肯定不喝了”,小孩当面表现得很乖。但他妈妈后来告诉我们,她经常会在他房间里扫到可乐瓶。

这就说明这个小孩依然会这么吃。实际上他意识不到偷偷喝可乐会对他身体造成多大的影响,小孩单纯地喜欢,就喝了。有些成年人都难以克制的欲望,对于青少年来说会更难。所以我们给青少年做术前评估会更慎重,因为他们的身体在发育,心理也在发育。即使现在肥胖给他们带来了很大的影响,但一个草率决定的手术可能会带给他更大的影响,因为他们术后的进食必定是不愉快的。

更令人揪心的是一个在澳洲留学的小孩。她独自在外留学,没有家人照顾生活起居,澳洲的饮食热量又很高,所以吃了一段时间的外卖她就复胖了。

她妈妈告诉我们,她本来就是一个自我要求极高的孩子。瘦下来以后她变得很开朗,整个人自信了不少,感受到外界看她的目光都是不一样的。因为她胖过了,也瘦过了。于是复胖了以后,她就陷入到一个抑郁的状态:不想社交,也不和家里人交流。他妈妈打电话告诉我们,孩子已经拒绝出门了。

这类青少年的家长是非常着急心切的。本来孩子做完了手术,就带上了一层创伤,但是术后恢复不好,再造成的复胖和心理问题,就是更加压抑的二层创伤。术后半年本来是一个病人自我重建的重要时期,在这时最有利于他们培养新的饮食习惯、在新身材中重获自信。而一些心智不够成熟的年轻孩子,因为缺乏监督和关爱,在术后可能会再次放纵自己。

减重手术本身就是一种矫枉过正的过程。切去大部分胃的人进食量变得较小,目的就是希望他们术后所进的食物量是仅够标准身材基本需要的——必需的水分、维生素、蛋白质和一定量的碳水,这样才能燃烧体内积存多年的过多脂肪。做了手术,并不意味着一劳永逸。

亲情的两难选择

家属的选择也是减重医生需要面临的失败。曾经有个运动员很可惜,他退役后运动量没那么大了,但胃口还是很好,于是慢慢就胖了起来,最后导致了扩张性的心肌病。

为此医院给他做了漫长的术前治疗和准备。两三个月后,等他的心功能到了安全范围的边界,我们开始和他谈手术。一直以来他都是一个人,谈手术的时候,突然冒出了一个弟弟。

听到手术的风险,他弟弟几乎没有任何考虑就拒绝了手术,我们只能和他重复了内分泌科的判断:如果不做手术,病情一定会随着他体重的增加越来越严重。但他弟弟还是说,我不可能接受他因为手术而意外死亡,他就这么走,我还能接受。

我们都觉得很可惜,放弃治疗就等于让他早走了。亲情在面对选择的时候是很难的,太多小姑娘悄悄和我们说,爸爸妈妈不同意,医生你能帮我做吗。而减重手术的几大禁忌,其中一条就是必须要有家人的支持。这条界限是我们绝对不能逾越的。

我不可能告诉他弟弟,你现在不同意他做手术,相当于是要杀了他。因为我做手术,可能会出现的心脏功能衰竭,就可能杀了他。

放任这种情况发展,这位病人会慢慢地无法平睡,走路需要人盯着,到最后可能就出不了门了。手术在弦上不得不发的时候,一个理性一点的人是需要面对现实再勇敢选择的。这个人他想选,但他把这个权利交给他弟弟了。

伤口崩裂之后

做过手术的案例中,我们确实碰到过非常遗憾的情况。曾经有一位50岁左右的肥胖病人,体重指数不算特别高,糖尿病没有过度影响到她当时的生活状态。她和家人找到我们,表示还是想通过手术提前干预病情。

这是一个主动的选择,但手术后残胃的吻合口出血、裂开了。

在胃和肠道上做手术,需要把一部分胃壁组织去掉,当把部分的组织去掉后,我们需要再把两边的组织缝起来。这个过程就像接水管,既然管道和管道的连接是可能漏水的,那么在病人身上,这个操作也会有漏的概率。组织能否与自己再次长好,与医生的技术、吻合设备、病人的全身情况及局部组织的修复能力都有关。

减重手术中我们最不愿看到、也是病人必然会面对的可能并发症,就是胃肠合口的出血与漏。手术过后,这个病人胃吻合口上段的吻合处爆钉、出血,最后再导致了漏。

我当时记得非常清楚的一句话,就是术后她爱人和我说,姚主任,我们本来主动干预病情,是找你改善生活质量的,没想到情况反而变糟糕了。

这种情况会大大打击那些想做手术但还在观望的病人的信心,医生的工作热情也会受影响。减重手术和肿瘤手术不一样,来做肿瘤手术的病人知道自己生肿瘤了,生命的终点隐约可现,医生给他开刀就是救命。做好了病人感恩戴德,出问题大多数也觉得医生尽力了。

这类肥胖病人怀揣着变美变健康的心态来找减重医生,他们觉得自己本身是不错的。这无形之中给了我们更大的压力。对一个外科医生来说,每台手术都像一个艺术品。艺术家雕琢的是物件,物件可以重来,但病人却很难。对一条生命来说,百分之一的风险发生了,就是百分之百。

完美主义与身材焦虑

有一类人,哪怕他们的体重都很轻,也想着通过手术来减肥。有一个做演员的小姑娘,在外面做了袖状胃手术后又复胖,这时刚好男朋友甩了她,工作也接不到戏。因为比原来胖,她就认为这一切都是胖造成的。

但检测过后她的BMI(体重指数)只有25。这个超重叫过胖,而不叫肥胖,我们是没有任何指征给她做手术的。

当时她已经去了北京和广州,最后到上海才找到我。我很坚决地告诉她我不能给你做,最后她又辗转去了另一家医院做了胃肠转流。听到消息后我是很震惊的,他们太不该给她做这样一个手术了,她是很健康很棒的一个姑娘了。

一旦做了手术人体的营养吸收就会改变,饮食状态也会发生翻天覆地的变化。一个正常人偏要改变自己的常态,这是让我们倍感无奈的。举个例子,那些做过胃癌手术的病人,你见过有几个胖的?都非常瘦,而且是可能伴有贫血的。

有个经常去抽脂的姑娘,BMI(体重指数)只有21.5,也吵着要做手术。她说我为什么会是21.5?你看看我的大腿,我的肚子被抽成什么样。我一看他的皮肤状态:肚子上凹凸不平的,大腿也是凹凸不平的,非常硬。这就是反复抽脂所出现的纤维化。

她说第一,抽脂耗掉我几十万。第二,我是贪吃,但为了保持身材,吃完以后我会再吐。实际上我完全能理解和感受到她吃完再吐,还要重新面对自己的状态。她又想要变好,又始终对自己不满意,整个人陷在非常矛盾纠结的状态里。她希望通过手术告别这种纠结,不再让自己有负罪内疚的感觉。

但没达到手术指征,她觉得再痛苦我们也不能帮她做。社会上这一类女孩子对自己的要求非常苛刻,对自己的状态但凡有一点不满,就想着用极端手段解决问题。几乎很少有正常体重或稍微偏胖的男士来找我们做减肥手术,太多女孩真的会为身材不顾及自己的健康。就像那个BMI(体重指数)25的小姑娘,别的医生给她做了,我认为做了,不对的。我都心痛要毁了这个孩子你知道吗?

手术到达不了的地方

因为饥一顿饱一顿,动物体内的饥饿基因会让它们在食物充足的时候,也选择把能量储存起来。人和动物不一样,经过这么多年的演变,这种基因的作用在慢慢消退,这就是人类的进化。

但基因还是在身体上留下了痕迹。好多人用生酮饮食、针灸甚至吃减肥药来减肥,最后都很难坚持。为什么?做的时候还可以,一恢复到正常饮食就反弹。减重手术也有百分之十五左右复胖的人群,但总体来讲,手术减肥不仅是让人吃得少,最为主要的是手术后体内胃肠激素、菌群、胆汁酸、节律基因都在发生变化,并影响了人体神经内分泌系统发生根本的改变,这才是手术减重效果可靠而持久的主要原因。

但极少数人到底在哪个环节出问题了?

这就是生物的一个复杂性和多样性。不是说手术改变了食欲,就根深蒂固地改变了渴望。有一类人的身体困在了肥胖的状态中,他的身体顽固地“记”住了那个体重。而且大脑对很多美好食物的记忆包含了一个欣快的奖赏机制。因此我们看到好的食物,它进到人体所产生的美妙体验,潜意识中会不断地被加强、被激励。

人大脑里的这种欲望是很难修正的。

杨天真术后发了一条微博,“我选择,我牺牲,我承受。这是生命里流淌着的孤勇与偏执。不以此要求任何其他人,也不建议模仿。希望大家拥有健康平安的人生。”

猫哥言,这正是:

富贵治病年轻身,折磨肉体弑人心;若然花去千足金,能否康泰苦来寻

– END –

杨天真手术医生:糖尿病年轻化和1亿肥胖者

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