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医生的特权

本文作者: 1个月前 (09-29)

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医生的特权

回临床一个多月了,这两天总想着要写点什么。

我一直觉得,做医生是某种特权,——在这个去人性化(dehumanized)的时代里,可以做点人性的事(do something human)的特权;在这个人与人之间的关系愈发疏离的时代里,可以重新去与人(而且是不分贫富、不分性别、不分种族、不分体型、不按任何标签进行区隔化的人)建立起关系的特权,——在这种关系中,我们可以回归到——或者至少是可以触及到——人与人之间的关系的本质。

在这种关系里,不再有“你”与“我”,而只有“我们”。

上个月,在消化科,收了一个重度溃疡性结肠炎的病人,三十多岁,起病非常快,7月初开始便血,当时每天才2-3次,做肠镜,还只是肛管直肠受累,到7月20几号,就开始每天20多次的便血,再做肠镜的时候,就已经是左半结肠全部受累了,非常典型的倒灌式结肠炎的表现。8月份住进我们医院的时候,人已经非常萎靡,少言寡语,血色素七八克,白蛋白很低,CRP、血沉相当高,中间还一度发高烧。

住进来的时候,陪护的是他父亲。在我问病史的过程中,他父亲就显得非常焦躁。

我问完病史,他就跟我说:“一定要救救他儿子。”

并且,还反反复复地念叨:“我儿子他以前不是这个样子的,不是这个样子的,以前他白白胖胖的,这一个月就瘦了30多斤……他以前不是这个样子的。”

请我们一定要帮帮他儿子。

后来,患者的母亲、叔叔、婶婶也都来了,但因为疫情,现在医院仍旧规定,每位患者只能有一名陪护,所以他们都只能坐在外面。

坐在外面的时候,患者母亲就开始哭,她说,她自己身体也不好,她说,就他这么个儿子,她说,孩子他舅舅几年前就是死于肠癌的(虽然没有明说,但我们可以想到,她或许是担心自己儿子的肠炎是否也会像他舅舅的肠癌那样夺去她儿子的生命,家里一连有两个人死于肠道的毛病)。

然后,就一边说,一边哭,患者的婶婶陪在她身边,安抚着她。

或许,作为一名精神科医生(当然在其他科室轮转的时候,我经常只是说自己是一名心理医生,或者说自己是搞心理的,很有意思但其实不难想见的是,这两种说法总是会让患者对我产生两种完全不一样的态度,而这两种完全不一样的态度又在所难免会影响到患者与我的关系),有一点好处就是,我会比较习惯于话疗(谈话治疗)。

多去跟患者(还有他的家人)沟通,不要只是坐在办公室里,从我几年前正式开始负责床位的时候,我就这么会跟自己说。

当然,这也是我从别人那里学到的,或者毋宁说是曾经因为没做到这点而被批评过。

对于那句批评,我至今印象很深。三年前(那是我已经在国内医院实习了大半年之后),我去到了英国伯利恒医院(英国历史最悠久的一家精神病院)实习。对于国内的医学实习生来说,很习惯的一点就是坐在医生办公室里,反正很多时候上级医生也不会派活给他们做,所以就坐在办公室里,好的同学就在那里读读书,不好的同学就在那里刷手机,上级医生给他们任务了(很多时候就是各种跑腿的工作),他们就去做,任务做完了,就回到办公室里,读书、闲聊、刷手机或者干脆就溜走了。所以,在国内医院实习了大半年后,我也基本上是习惯了这种实习的模式,当然我会在办公室里温温书,或者如果有空电脑的话,也会去读读病历,但总之仍旧是待在办公室里,仿佛在医生办公室与病房之间隔了一堵墙,办公室外面是各种混乱、闹心、纠缠、争吵、大嗓门、社会各色人等的大熔炉,办公室里面则是清净、秩序、简单、干净、清一色的都是一样的白大褂。

所以,在伯利恒,当我完成上级给我的任务后,我也习惯性地坐回到了办公室里,坐在电脑前,要么浏览浏览病史,要么就读读书。可是有一天,我在办公室里坐着,我的上级医生(一位非常温柔的女医生,她甚至是我见过最有同情心的一名医生)就有点生气地对我说,坐在办公室里干什么,外面那么多病人,为什么不去跟他们聊聊天?说说话?与其在办公室里读病史,为什么不多去听听他们的故事?难道病史可以取代外面那些人呢?难道书本可以取代那些人的故事吗?当时,我很是震惊,因为我一直觉得自己还算是要好的,实习的时候,但凡是有空时间,我就从没有“摸鱼”过,一定会抓紧时间复习复习功课或者读读文献。

难道病史可以取代人吗?难道文献可以取代人吗?难道研究可以取代人吗?

这是我从来没有思考过的,但在当时,却给我带来了很大的震动。

所以,后来,我就开始要求自己不要只是坐在办公室里,书可以回了家再读,还是多去跟患者及其家属聊聊天。医生与患者及其家属沟通的最主要的时间,往往是查房的时候。查房时候,我们会进行最主要的临床决策。可查房的时间分摊到每个病人却是很少的,所以在这有限的时间里,我们只能就那些最主要的问题进行讨论与交流,而这所谓的“最主要的问题”往往就是那些所谓的“临床问题”,是可以由医学术语进行界定、装饰与转述的“问题”,比如:患者今晨体温偏高,我们该做怎样的处理?比如:患者甲状腺结节TI-RADS评分4a级,我们又该做怎么的处理?比如:患者诊断已明确,那么后续治疗方案该如何定夺?当然,谈完这些问题,往往也会涉及到一些卫生经济学的问题(已经是处在查房对谈录的边边角角了),比如:这个方案每年要花3万元,效果更好,可那个方案效果虽然没那么好,可一年只要3千块钱,该怎么决定?那么,有的时候,还会涉及到一些患者出院后的问题,比如:这个药我们这里用不了,你要去我们下面医院用,比如:你后面要去其他医院做康复,不能再在我们这里住下去了……这些问题是不是患者关心的,当然是患者关心的,但到底是不是患者最关心的,有的时候却不然。与其说这些问题是从患者视角出发的问题,不如说是经过医疗化过程筛选过后的问题。

比如说,患者或其家属在医生查房时候是不该问出这样的问题的(或者即便问出了,——实际上经常会问出,——医生也不会做太多的回答):这个药在我老家买不到,可我又不可能为了配这个药就老是从老家赶到上海来,那我该怎么办?我出院以后还要上班,没人能照顾我母亲,能不能让我母亲在医院再住两天?现在回去,我们该怎么办?这个检查必须得做,而且得有家人陪同,可我家人都不在上海,那该怎么办?

那么,对于这里的有些问题,还有商榷的余地,可另一些问题,我却见过一些医生,他们只是习惯性地抛去一句——“自己去想办法。”

哪些问题是可以由医学术语进行界定、装饰与转述的?哪些问题又不算?这里面自然没有很明确的一条线。可是,对于那些似乎不能算是临床问题的问题,临床医生是否有责任去解决,却是另外一个值得去思考的问题。

比如,我们经常问的:当你接诊一名外伤患者的时候,发现这名患者的外伤是由家暴所导致的,这个时候,你是否需要去向有关部门汇报这件事情?当你接诊一名抑郁症患者的时候,发现这名患者在经历(或者经历过)性侵,这个时候,你是否需要去介入性侵案件(你虽然不知道性侵是否与他/她的抑郁症直接相关,但你知道性侵正在——已经在——他/她的心理层面制造创伤)?当你的病人因为看病而倾家荡产的时候,你是否需要去帮他/她解决财务上的问题(比如筹款)?

作为医生,这些显然是与患者的疾病有关的、却没有在我们的医学课本上给出所谓的“诊疗原则”的问题,是不是我们应该去面对的?去思考的?甚至去解决的?

我们经常谈到“负担”(中国医生的负担与其收益显然是不成比例的),所以,在这些问题的模糊地带,与其多进一步,不如多退一步,成了我们自己避免职业倦怠的策略之一。

何必给自己没事找事?找了事,说不准还没人领情,说不准还得了便宜还卖乖,说不准还好心办坏事,结果反挨了一枪。

这样的“退一步”心理,——事不关己,高高挂起,——又何止存在于医疗领域呢?不然,我们又怎么会看到那么多的“看客”或者比“看客”更坏的“喷子”?不然,我们又怎么会看到不同机构之间的责任推诿?

可也正是在这样的心理中,人与人之间的关系开始渐渐地“泾渭分明”了起来。而且,划出这区隔了“泾”与“渭”的边界的那根线,不是数学意义上的无宽度的一条直线,这条线是有宽度的,而且是足够宽的,几乎成了一个区域本身。

可是,究竟又是什么因素导致了这样的“退一步”心理呢?我们又是否还有可能在关系中“多进一步”,从而让那已经成为“风险”的代名词的关系中的模糊地带,重新被“关爱”与“照顾”占领呢?

是的,多进一步,当有人在路上跌倒的时候,不是张望,不是害怕碰瓷,而是上前去看看他/她的情况。

是的,多进一步,当有人拎着很沉的行李上楼梯的时候,不是跟在他/她后面,嫌他/她怎么这么摩梭,而是上前去帮他/她一把。

是的,作为医生,多进一步,去看到疾病背后的问题,去看到影响疾病发生、发展与预后的非医疗因素。

是的,作为医生,多进一步,去关心关心患者在医院之外的生活,多花些时间去听听患者及其家属的困惑、不安、惶恐、紧张、担忧,——那些或许可以称之为的“真正的主诉”(chief complaints)的东西,——在此意义上,“主诉”已经不再只是医学化的,而是日常化的,不再只是医学术语的排列组合,而是反映了患者真实需求的声音,不再只是单声部的(更不是医生声部的),而是多声部的,包含了患者及其家属的全部的“最主要的诉求”(“chief complaints”的本义),不是静态的,而是动态的,是随着诊疗过程在不断变化的。

比如,对于文章最开始的那个故事,医生会把他的“主诉”写为“便血一月加重两周”。我们在接受医学教育时,老师总跟我们说,主诉是对于患者现病史的提炼与概括,最好的主诉是能够让(上级)医生一眼就看出这名患者到底可能是罹患了哪种疾病的。可这样的“主诉”却似乎更多地是由医生说出的,是在为了医生而服务的。

可对于那个故事的患者,他的“最主要的诉求”也许不仅是便血加重,还包括对于不确定性(死亡)的恐惧,还包括对于家庭经济条件的担忧。

而且随着他后来病情的逐渐控制,他的“诉求”就开始变成“我还能否回到像以前一样的生活?”“我是否有可能不再需要吃药?”“我还能否继续工作?”等等这样的问题。要知道,溃疡性结肠炎是慢性疾病,是可能需要终生服药的,而且服了药也有可能出现药物失效、疾病复发的情况,可能需要再次调整方案,甚至到了最后,所有内科治疗可能都会无效,不得不要接受全结肠切除。

未来对于他(当然也对于我们医生自己)来说是充满了不确定性的。

可是,正如我们在写主诉时,只是把他的主诉写作“便血一月加重两周”,就好像解决便血问题是我们全部需要去做的,可这究竟是否足够呢?

医学本身是充满了很多不确定性的,包括患者,包括家属,包括医生,都只是在这片充满了不确定性的泥沼里想要找出一条歪歪扭扭的走出泥沼的路,但却不曾想一次次地又重新走入泥沼。

面对着这些不确定性,在人的内心深处,困惑、不安、惶恐、紧张、担忧等等这些情感,才是“大真实”(the Reality)。

而只有当我们开始(尽己所能)去说出自己的,——同时,去感受、去理解、去回应、去抚慰别人的——这些情感的时候,我们终究才能触及到人与人之间的关系的本质。

还记得,在《照护的灵魂》里,凯博文讲过他的一名抑郁症患者的故事。这名患者是个失意作家,一直梦想着写出震撼文坛的著作,可最后却只能在当地不知名的小报纸上写写什么没人读的文章,然而,在与这名患者沟通的过程中,凯博文自己内心深处对于自己同样没能写出震撼文坛的著作的失落,也一并被勾起了。于是,凯博文做了所谓的“自我暴露”,开始与这名患者一起交流写作的快乐与难处。

讨论写作,似乎不是严格意义上的医学范畴中的讨论。可是,也正是在交流这些内心深处的最真实的感受的过程中,凯博文与他的患者的关系,已经不再只是医生与患者的关系,更不是服务提供者与服务使用者的关系,不是商人与客户的关系,而是回到了人与人之间的最简单的那种关系上去了。

——这种关系是不隐藏自己的脆弱。

而任何想要通过所谓的理性思辩或者专业黑话去掩盖或回避这些情感的行为,在我看来,都是道貌岸然。

所以,在面对文章开头说到的那位患者的父亲与母亲的时候,我就说:其实,我自己母亲也有溃疡性结肠炎,她年轻时候得过,过了二十多年,最近又复发了,我自己心里也非常担心。所以,我虽然无法完全理解你们的感受,但我知道当面对自己的亲人生病的时候,究竟是一种怎样的心情。你不用求我们救救你儿子,你即便不说,我们也会这么去做的。你想要治好你孩子的病,我们也想,我们大家目标都是一致的,我们都是一个团队。

很多时候值夜班,患者或者家属来找值班医生,我发现,可能十次里面七八次都是因为对于诊疗过程的担忧、困惑或者焦虑,而真正的紧急情况可能只占到两三成。这个时候,你就会明白“总是去安慰”这句话的意思了。

在这个日益原子化的社会里,人与人之间的很多关系都已经破碎化、物质化、商品化、算计化。医学这个行业,这个终究是服务于“受苦的人”的行业,原本是可以抵挡这股潮流的,因为当我们把手轻轻地放在患者肚子上进行触诊的时候,因为当我们在听诊器里听着患者的呼吸与心跳的时候,因为当患者向我们诉说他们的痛苦的时候,或许这就是这个世界最接近于一个“无防备的世界”的时刻了。

然而,我们社会的信任已经岌岌可危。

重建一个充满信任感的社会,这过程是漫长而艰难的。但至少,“局部的革命”是我们每个人可以做到的,我们可以创造出一小个一小个充满信任感的飞地。而作为一名医生,或许我能做的就是多迈出一步,走出自己的办公室,不吝啬自己与患者及其家属沟通的闲言碎语,去做一些不那么“医学”而是更加“生活”的对话,——一个人与一个人的对话。

医生的特权

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